Ishemijskog moždanog udara

ishemijskog moždanog udara zove cerebralna poremećaja cirkulacije, koje se odlikuju iznenadna pojava fokalne cerebralne ili neurološkim simptomima uporne za više od 24 sata, ili izaziva smrt pacijenta u kraćem periodu.

Klasifikacija ishemicheskoih udaraca

Ishemijskog moždanog udara može biti posljedica bolesti kardiovaskularnog sistema. Nekoliko različitih patogenetskim vrsta ishemijskog moždanog udara. Nazdravi klasifikaciji (Suđenje Org 10172 u akutnog moždanog udara tretman), najraširenija, postoje sljedeće opcije za ishemijski moždani udar:

• cardioembolic - ishemijskog moždanog udara, do kojeg je došlo zbog aritmija, bolest srčanih zalistaka, infarkta miokarda-
• aterotrombotskog - ishemijskog moždanog udara, do kojeg je došlo zbog ateroskleroze velike arterije, što je rezultiralo u arterio-arterijski emboliya-
• lakunarnim - ishemijskog moždanog udara, do kojeg je došlo zbog arterijske okluzije malih kalibrator
• ishemijskog moždanog udara povezana sa drugim, ređe uzroci: hiperkoagulabilnog krv paket zidove arterija, neateroskleroticheskimi vaskulopatiyami-
• ishemijskog moždanog udara nepoznatog porijekla - jednim potezom nepoznatog uzroka, ili uz prisustvo dva ili više mogućih razloga, kada je preciznu dijagnozu nije moguće.

Osim toga, izolirani mali moždani udar kad je dostupna simptomi nazadovati u prve tri nedelje bolesti.

Sredstva su nekoliko perioda ishemijskog moždanog udara:

• Akutnog perioda - prva 3 dana. Od tog broja, u prva tri sata dobili definiciju "terapeutski prozor", kada postoji mogućnost trombolitiåke lijekova za sistemsku administraciju. U slučaju regresije simptoma u roku od jednog dana dijagnoza prolazni ishemijski napad-
• akutna period - do 4 nedel-
• Rani period oporavka - do polugoda-
• Kasnog perioda oporavka - do 2 godine-
• period zaostalih efekata - nakon 2 godine.

Etiologija i patogeneza ishemijskog moždanog udara

Od ishemijskog moždanog udara ne tretira kao posebna bolest, definicija zajedničkog etiološki faktor je nemoguće za njega. Međutim, postoje faktori rizika povezani sa povećanim učestalost ishemijskog moždanog udara, koji se mogu podijeliti u dvije grupe: modificirati i ne-modifikovati. Bivši uključuju infarkta miokarda, arterijske hipertenzije, fibrilacija atrija, dijabetes mellitus, dislipoproteinemia, asimptomatske karotidne arterije bolesti. Na drugi - nasljedne predispozicije, starost. Osim toga, postoje faktori rizika povezanih s načinom života, nizak nivo fizičke aktivnosti, akutnog stresa ili produženi emocionalni stres, pretežak, pušenje.

Određeni slijed molekularnih i biokemijskih promjena u moždanom tkivu uzrokovane akutnim fokalne cerebralne ishemije, može dovesti do poremećaja tkiva koje rezultiraju smrću ćeliji javlja (infarkt mozga). Karakter promjena ovisi o razini smanjenja cerebralnog protoka krvi i smanjiti dužinu takve osjetljivosti ishemije mozga supstance. Stepen reverzibilnosti tkiva mijenja u svakoj fazi patološkog procesa određuje smanjenje cerebralne protok krvi i njeno trajanje u kombinaciji s determinantama osjetljivosti na hipoksični oštećenja mozga nivou.

Izraz "core infarkt" odnosi se na zonu trajnog oštećenja, termin "ishemijske Penumbra" (Penumbra) - zona ishemijskog oštećenja reverzibilna. Trajanje Penumbra - najvažnije, jer tokom vremena reverzibilne promene uzeti nepovratan. oligemii zona - zona u kojoj tkivo se čuva ravnoteža između potreba i procesa koji pružaju ove potrebe, bez obzira na smanjenje cerebralnog protoka krvi. Ona može postojati u nedogled, bez ulaženja u srž od srčanog udara, tako da se ne smatra Penumbra.

Klinička slika ishemijskog moždanog udara

Klinički simptom ishemijskog moždanog udara je raznovrstan i ovisi o lokaciji i obim oštećenja mozga ognjišta. Više od bilo koje druge uobičajene lokalizacije lezije u karotidnu (85%), barem - u vertebro.

Karakteristika miokarda dotok krvi u sredini moždane arterije je prisustvo izražen sistem kolateralne cirkulacije. Okluzija proksimalnog segmenta srednje moždane arterije može uzrokovati supkortikalnim infarkta, i kortikalne regije dotok krvi ostaje nepromijenjena. U nedostatku kolaterala podataka može razviti opsežne miokarda dotok krvi u srednje moždane arterije.

Za perfuzije miokarda u površni granama srednje moždane arterije obično pojave odstupanja od očne jabučice i glavu prema ugroženim hemisferi. U slučaju lezija dominantne hemisfere istostranoj ideomotoričnost apraksiju razvija i ukupno afazija, au slučaju poraza subdominant hemisfera - anosognosia, ataxiophemia, aprosodiya i kontralateralna zanemarivanja prostora.

Glavne kliničke manifestacije infarkta mozga u granama srednje moždane arterije - kontralateralnog hemipareza i kontralateralna jednostrano anestezije. U slučaju opsežne lezije mogu se pojaviti prijateljski otmice očne jabučice i prizor fiksacija u pravcu pogođenim hemisferi. Kada subdominant hemisfera miokarda razviti emocionalne smetnje i prostornog zanemarivanja.

Distribucija pareza miokarda dotok krvi u arterijama slivu striatokapsulyarnyh ovisi o lokaciji i veličini lezija (gornjih ekstremiteta, lice ili čitav deo kontralateralnog tijela). U slučaju opsežne miokarda striatokapsulyarnogo obično razvijaju tipične simptome srednje cerebralne okluzije arterije (afazija, istoimenom lateralne hemianopsia).

Lakunarnim infarkt klinički razvoj lakunarnim sindrom (izolirani hemipareza i gemigipesteziya ili kombinaciju).

Najčešći klinička manifestacija od srčanog udara u lokvi dotok krvi do prednje moždane arterije su poremećaji motora. U većini slučajeva, okluzija kortikalne grana razvija motor deficit u nogu i cijelog donjih ekstremiteta, kao i slabo izražena pareza gornjih ekstremiteta sa velikim lezije jezik i lice.

Kao rezultat okluzija zadnjeg moždane arterije miokarda razviti okcipitalni temporalnog režnja i temporalnog režnja mediobasal odjela. U takvim slučajevima, kliničke manifestacije su defekti vidnog polja (kontralateralno istoimene hemianopsia). Također je moguće kombinaciji sa vizuelne halucinacije i photopsia.

Srčanog udara u vertebro lokvi dotok krvi da se dogodi kao rezultat okluzija jedne grane Perforating od basilar arterije i pratnji, po pravilu, simptomi CHN na istostranoj strani. Okluzija vertebralnih arterija i njegovih glavnih grana prodire proteže od distalne, dovodi do razvoja Wallenberg sindrom (lateralni medularni sindrom).

Dijagnoza ishemijskog moždanog udara

Prilikom prikupljanja istorije potrebno odrediti početak cerebrovaskularnih odrediti slijed i stopa progresije pojedinih simptoma. Za ishemijskog moždanog udara obično je iznenadna pojava neuroloških simptoma. Također, treba obratiti pažnju na mogući faktori rizika za ishemijski moždani udar (dijabetes, hipertenzija, fibrilacija atrija, ateroskleroza, hiperholesterolemija, i dr.)

A fizički pregled pacijenta na moguću dijagnozu "ishemijskog moždanog udara", vrši se u skladu sa opšteprihvaćenim pravilima sistema organa. Procjenu neurološki status, obratite pažnju na prisutnost i ozbiljnost cerebralne simptoma (glavobolja, nivo kršenje svesti, i konvulzijama dr.), i fokalne neurološke simptomatologije meningealna simptoma. Laboratorijska istraživanja treba da sadrži opće i biohemijske analize krvi, koagulacija, analiza urina.

Osnova instrumentalne dijagnostike ishemijskog moždanog udara - neuroimidžinga. Osim toga, MR mozga i CT, a koristi se i za razliku ishemijskog moždanog udara, drugi oblici patoloških intrakranijalnog i dinamičku kontrolu promjena tkiva tijekom liječenja ishemijskog moždanog udara. Jedan od najranijih znakova povreda CT-ishemijske u sistemu srednje moždane arterije - odsustvo lentikularna jezgra snimanja ili korteks otočića (zbog razvoju zone lezije citotoksičnih edem).

U nekim slučajevima, ishemijski moždani udar kako je definirano ranije promjene giperdensivnost porcije srednje i, rjeđe, stražnje moždane arterije na lezije strane (potpisati tromboza ili embolija brodova). Već na kraju prve sedmice bolesti na području ishemijskog oštećenja u sivoj pitanju posmatranog povećanja gustoće izodensivnogo, pa čak i slabogiperdensivnogo države, što ukazuje na razvoj neovazogeneza i vraćanje protok krvi. Takav fenomen ima "efekt zamagljivanja" jer postoje poteškoće u otkrivanju ishemijske granice lezije područje u fazi subakutni infarkta mozga.

To se pokazalo efikasnost nove studije režima MRI, koje proizvode difuzija-weighted slika. Kao rezultat citotoksičnih edema u ishemijskog moždanog udara molekule vode kreću iz ekstracelularnog prostora intracelularni, to dovodi do smanjenja njihova stopa difuzije. Ove promjene se ispoljavaju u MR slike difuzija-weighted u obliku povećane signala, što ukazuje na razvoj nepovratne strukturnih oštećenja mozga supstancu.

diferencijalna dijagnoza

Prije svega, ishemijski moždani udar treba razlikovati od hemoragijski moždani udar. Odlučujuću ulogu će igrati neuroimidžinga metode istraživanja u tom pogledu. Osim toga, u nekim slučajevima postoji potreba da se diferenciraju ishemijskog moždanog udara, akutne hipertenzivna encefalopatija, metaboličkim ili toksične encefalopatije, tumor na mozgu, kao i infekcija mozga (gnojni čir, encefalitis).

Ishemijski moždani udar tretman

Zbog sumnje ishemijskog moždanog udara pacijenta treba u bolnici u specijaliziranim odjelima. U slučaju da je trajanje bolesti manje od 6 sati - intenzivne njege jedinice iste grane. Prijevoz se mora obaviti na povišenim do 30 mjestu stupnjeva pacijenta glavu. Relativno ograničen hospitalizacija vjerujem terminal koji, rak u završnoj fazi, kao i povijest demencija s teškim invaliditetom.

Droga-free liječenje ishemijskog moždanog udara mora uključivati ​​mjere za brigu o pacijentima, funkcija korekcije gutanje, prevenciju i terapiju infektivnih komplikacija (pneumonija, urinarnog trakta i dr.).

tretman droga ishemijskog moždanog udara je najefikasniji u početnoj fazi bolesti (3-6 sati nakon prvih znakova bolesti). Koordinirani multidisciplinarni pristup nju treba koristiti u specijaliziranoj vaskularne pregrade, odlaganje jedinica (komore) uz mogućnost intenzivne njege oko izvršenje sat EKG, CT, kliničkih i biokemijskih analiza krvi i ultrazvučne preglede. Glavni cilj liječenja ishemijskog moždanog udara - korekciju vitalnih funkcija i održavanje homeostaze. To zahtijeva stalno praćenje vitalnih znakova, korekciju i održavanje hemodinamskih parametara, tekućine i elektrolita balans, disanje, korekcija povećanog intrakranijalnog pritiska, cerebralni edem, prevenciju i suzbijanje komplikacija.

Rutinska upotreba rješenja glukoze sadrže je neprikladno zbog rizika od razvoja hiperglikemije, tako da je glavni infuziju za liječenje ishemijskog moždanog udara je rješenje natrij klorida (0,9%). Sa pratećim pacijenata diabetes mellitus prebačen u potkožnog injekcije kratkog dejstva insulina, osim kada se vrši adekvatnu kontrolu glikemije i pacijent istovremeno je jasno svesti i bez prekidanja funkcije gutanje.

U prvih 48 sati bolesti mora periodično odrediti zasićenje hemoglobina kiseonikom arterijske krvi. U slučaju da ova brojka doseže 92%, terapija kisikom treba preduzeti, počevši 2-4 litara u minuti. Smanjenje nivoa svijesti pacijenta do 8 bodova ili manje (Glasgow koma skala) - apsolutni pokazatelj da traheje inkubacije. Pitanje za dobrobit mehaničke ventilacije ili protiv njega će, na temelju osnovne opće odredbe reanimacije. Kada je smanjen nivo budnosti, prisutnost kliničkih znakova ili neuroimidžinga edem mozga ili povećani intrakranijalni pritisak neophodan za održavanje glave pacijenta u povišenom stanju na 30 stupnjeva (bez sklapanja vrat!). Treba svesti na minimum (a možda i isključiti) kašalj, napadi i motor stimulaciju. Hypoosmolality infuzijskih otopina su kontraindicirana!

Bez obzira na lokaciju pacijenta (intenzivne njege, reanimaciju ili neuroloških odjela) svakodnevno zadatak najosnovnije ishemijskog moždanog udara je pacijent sa adekvatnu ishranu, kao i kontrolu i dopunjavanje gubitaka vode-eliktrolitnyh. Indikator na ponašanje enteralne hranjenje cijevi smatra se napredovanje različitih poremećaja gutanja. Obračun doze nutrijenata treba izvršiti uzimajući u obzir fiziološke i metaboličke potrebe gubitka tijela. Kada se daje usmeno ili hrane gavažom pacijent treba biti u poziciji polu-sjedi za 30 minuta nakon hranjenja.

Kako bi se spriječilo duboka venska tromboza u ishemijskog moždanog udara prikazani nošenje kompresivne čarape ili odgovarajuće previjanje. U redu, kao i da se spriječi plućne embolije rabljene direktno antikoagulansi (LMWH).

Jedan od prioritetnih pravaca terapija za ishemijski moždani udar može biti neurona. Njegov glavni pravac - upotreba lijekova sa neuromodulatora i neurotrophic akcije. Najpoznatiji su sada veliki broj droga izvedeni neurotrophic - cerebrolysin. Mozga i kičmene moždine nisu deponovanja svojstva i prestanak protoka krvi za 5-8 minuta, uzrokuje smrt neurona. Stoga, administracija neuroprotektivni lijekova treba obaviti već u prvoj minuti ishemijskog moždanog udara. Dakle, rane rehabilitacije sa osnovnim terapije, kao i kombinaciju reperfuzije i neurona može postići neki uspjeh u liječenju ishemijskog moždanog udara.

Kirurško liječenje ishemijskog moždanog udara uključuje hirurški dekompresije - smanjiti intrakranijalni pritisak, povećan pritisak perfuziju, i očuvanje cerebralnog protoka krvi. Statistika pokazuje smanjenje nivoa smrtnosti u ishemijskog moždanog udara 80-30%.

U periodu rehabilitacije nakon ishemijskog moždanog udara neurolozi napore usmjerene na vraćanje izgubljene govora i motorne funkcije pacijenta. Held electromyostimulation i masaža Paretić udova, vrši terapija, mehanoterapije. Za korekciju govornih poremećaja treba obratiti se logopedu.

Prognoza ishemijskog moždanog udara

Prognoza ishemijskog moždanog udara prvenstveno zavisi od lokalizacije i obim oštećenja mozga, dobi pacijenta, kao i ozbiljnost oportunističkih bolesti. Najozbiljniji stanje pacijenta se javljaju tokom prvih 3-5 dana bolesti, kada raste oticanje mozga na području lezije. Osim toga, u periodu od stabilizacije ili poboljšanja moguća obnova funkcija vida. Trenutno, postotak smrtnih slučajeva u ishemijskog moždanog udara je 15-20%.

Prevencija ishemijskog moždanog udara

Osnova za prevenciju ishemijskog moždanog udara je sprečavanje tromboze krvnih žila koje se javlja prilikom formiranja krvi "kolesterola plakete." To zahtijeva održavanje zdravog načina života, adekvatne tjelesne težine, apstinencija od pušenja i drugih loših navika. U opasnosti su i pacijenti pate od raznih bolesti kardiovaskularnog sistema, hipertenzija, hiperkolesterolemija, i dijabetes melitus.

Sekundarna prevencija ishemijskog moždanog udara - kompleks programa, uključujući četiri pravca: antihipertenzivne terapije (angiotenzin-inhibitori i diuretici) - antitrombotiåna terapija (oralni antikoagulansi i antitrombocitnom) - snižavanje lipida terapija (statini) - kirurško liječenje karotidnih arterija (karotidne endaterektomiya).