Crijevnih fistula

Crijevnih fistula - teški hirurške patologije, od kojih je frekvencija povećava progresivno jer povećava ukupan broj upalne bolesti crijeva, što često dovodi do stvaranja neprirodnih komunikacija. Izdvojiti urođene, stečene ili umjetno generira oblika bolesti (uglavnom za enteralnu ishranu ili dekompresija crijeva). Prva operacija uklanjanja probavnog fistula je napravljen 1828., u narednim godinama tehniku ​​hirurških intervencija je poboljšana, razvijen ekstraperitonealne tehnika kirurško liječenje. Do danas, naglasak je na rano otkrivanje i konzervativno liječenje crijevnih fistule.

Uzroci crijevnih fistule

Najčešći uzrok je formiranje fistule zid creva nekroze zbog poremećaja lokalnu cirkulaciju krvi. To može dovesti do upalnih bolesti (akutne apendicitis, Kronova bolest, crijeva divertikuli, Rak, aktinomikoza, tuberkuloze lezije crijevnih cijev) i poremećaja cirkulacije i ishrane crijeva zid (stranguliranom kila, mezenterijalnim vaskularnih patologija). Formiranje fistule se često javlja u kontekstu penetracije i tupim povrede abdomena. Vrlo čest uzrok fistule sazrijevanja (do 70% svih slučajeva) služe razne postoperativne komplikacije: mezhpetelnye apscesi, upala trbušne maramice, ileus, neuspjeh šav u zid creva.

Ređi uzroci su fistule poremećaja embriogeneze (rascjep žumance kanal, atrezija distalne delovima creva sa pojavom gastro-uterusa, enterocutaneous i cistične anorektalni fistule). Ovo je rijetka patologije. U ratu kao uzrok formiranja prodire crijevnih fistule dominiraju pucanj i gelera u trbušnu šupljinu.

Formiranje sinusa trakta između crijeva i drugih organa i kože dovodi do ozbiljnih poremećaja u organizmu. Glavni patogenetskim mehanizmi razvoja neuspjeha više organa u vezi sa gubitkom CHYME hrane, malapsorpcijom hranljivih materija, intoksikacija zbog upalnih procesa u fistule. Najopasniji prognostičke termini su visoke crijevnih fistule: na takav tok fistulous tokom dana može sipajte sadržaja 10 litara, što je dovelo do gubitka značajne količine tekućine, probavnih sokova i enzima, elektrolita i hranjivih tvari. Značajno smanjen volumen krvi javlja hemokoncentraciju, izrazio je povećanje hematokrita. Jer dehidracija izrazio smanjenog obima krvi cirkuliše kroz bubrežne tubule, pati diureze. Kompenzacijskih povećana proizvodnja aldosterona, koji promovira intenzivan kalijuma iz organizma.

Apsorpcija hranjivih tvari u crijevima je također pati. Pokriva tijelo zahtjeva prvi energetski je zbog cijepanja glikogena u jetri i mišićima, se potom uključeni katabolički procesi pomoću endogenih proteina i masti rezerve. Raspada ćelija pod prekomjerne rezultati katabolizma u akumulaciji kalijuma u organizmu, toksični produkti metabolizma, čime se pogoršava zatajenja bubrega, jer je to bubrezi su odgovorni za uklanjanje katabolizma proizvode iz tijela. Razvoj omotača i višestrukim zatajenjem organa, koji je u 40% slučajeva može dovesti do smrti pacijenta.

Niske crijevne i debelog fistule rijetko dovesti do izraženog distrofije promjene u tijelu. Najveći dio nutrijenata tečnost se apsorbuje u gornjem tankom crijevu, tako da je gubitak crijevnih sadržaja na distalne dijelove probavnog cijevi ne dovodi do značajnog dehidracija, nedostatak hranjivih tvari i pothranjenosti. Najveći problem sa niskim crijevnih fistule je atrofija sluznice pražnjenja crijeva, što povećava učestalost postoperativnih komplikacija u budućnosti.

Klasifikacija crijevnih fistule

Etiologija razliku između urođene i stečene crijevnih fistule. Su urođene oblike ne više od 2,5% svih slučajeva se obično povezuju s crijevnih nezrelost rascjepom cijevi ili crijevne cistične kanal. Među stečena crijevnih fistule oko 50% su postoperativne. Određene grupe stečenog oblika bolesti napraviti umjetno superponiranog rupe za enteralnu ishranu, crijevnih pražnjenja kod peritonitisa, ileus, tumora debelog crijeva. Neposredni uzrok fistulous su: pojava ili napredovanje destruktivne upalnih ochaga- spontanog otvaranja abdominalni apsces- crijeva petlje slomiti prilikom pokušaja repozicioniranje stranguliranom gryzhi- progresije tumora invazije prednjeg trbušnog zida.

Postoji nekoliko morfoloških klasifikacije bolesti. Po tipu poruke između internih, eksternih i mješoviti fistule. Unutrašnje šupljine crijeva je povezan sa drugim unutrašnjih organa (maternice, mjehura, i drugim dijelovima crijeva), spoljni otvor na površini kože. Mješoviti trakt imaju pristup na druge organe i kožu. Takođe doprinose formirana i neoblikovanim vrste. Po neformirano uključuju otvaranje fistula u rana gnojni trbušnog zida ili šupljine, kao i nemaju fistulous zbog sluznicu prirast na koži (gubovidny fistula). Formirana fistula se odlikuju dobro uređen fistulous obložene epitela (cjevaste fistula). Cevnim može imati različite dužine, širine i struktura poteza (ravno ili uvijena), ali je promjer usta je uvijek manja od spužve. Fistule mogu biti jednom ili više (jedna petlja creva različitih petlji u različitim dijelovima crijeva).

Ovisno fistule prolaz crijevnog sadržaja može biti potpuna (sve sadržaje izlio iz crijeva, ne čineći koji se smanjivao petlja) i nepotpune (crevnog sadržaja izlazi samo djelomično). Cijeli fistula često karakteriše prisustvo crijevnih mamuze. Istog može biti istina (konstanta nezaobilazan izbočenje crijevo zid nasuprot fistule, u lumen creva cijev s preklapaju svoj lumen) i lažne (crijeva zid izbočenje movably i za jednokratnu upotrebu). True mamuze često rezultiraju u formiranju pune gubovidnyh fistule.

Po prirodi odvojivi razlikuje crijevnih fekalne fistula, sluz, gnoj i zajedno. Takođe, prisustvo komplikacija smatraju u klasifikaciji: lokalni (upale, dermatitis, eventration crijeva), često (iscrpljenost, depresija).

Simptomi crijevnih fistule

Kliničke manifestacije crijevne fistule u velikoj mjeri zavisi od njihove lokalizacije, morfološke karakteristike, vrijeme nastanka. Formirana fistule su pogodniji za obično ne praćeno teškim opštim simptomima. Neformiran fistule, čak i mali, javljaju u odnosu na pozadinu intoksikacije zbog upalnih procesa u području ušća fistule.

Mezhkishechnye interni fistula se možda neće pojaviti dugo. U prisustvu crijevne maternice, crijevne cistične fistula obično označen izlučivanje izmeta iz vagine, izmet u urinu pri mokrenju, upalnih male karlice. Visoke kolona crijevne fistule u pratnji prilično teškim klinici: tvrdi dijareja, postepen, ali značajan gubitak težine.

Vanjski fistula takođe imaju svoje kliničke slike uzrokovane lokalizacije. Visok vanjski crijevne fistule se odlikuju imaju defekt u koži kroz koje obilato pušten žuta, pjenast crevnog sadržaja čine CHYME hrane, želuca i gušterače sok, žuč. Oko fistula brzo razvijala maceracije, dermatitis. Fluid gubitak visokih fistule crijevnih značajan dovesti do postepenog dekompenzacije općeg stanja i razvoj otkazivanja više organa. Gubitak težine može dostići 50%, postepeno razvija klinici teške rasipanje, depresija. Niske debelog crijeva fistula teći lakše, oni nisu u pratnji velike gubitke tekućine. S obzirom da su formirane stolice u debelom crevu, izrazio je maceracija kože i dermatitis je također nije slučaj.

Najčešće komplikacije crijevne fistule uključuju iscrpljenost, poremećaji vode i elektrolita, sepsa, dermatitis, krvarenje, gubitak crijevnu sluznicu u fistule.

Dijagnoza crijevnih fistule

Konsultacije gastroenterolog i kirurg je potrebno očevidom, digitalni ispitivanje fistula. Tokom kliničkih ispitivanja utvrdila činjenice fistule i njegove morfološke karakteristike. Pravilno sprovodi inspekcija na terenu fistula omogućava da dodijeli neophodna istraživanja za potvrdu dijagnoze. Za precizniju lokalizaciju fistule može zahtijevati analizu pražnjenja za prisustvo u njemu bilirubina, žučne kiseline, enzime pankreasa. Od velikog kliničkog značaja testovi sa boje. Zbog sumnje crijevnih fistula metilen plavo dati piće, u prisustvu debelog crijeva fistula - upravlja kao klistir. U zavisnosti od vremena pojave boju u obavljanju iz fistule pokreta i postaviti točne lokalizacije fistule.

Za procjenu stanja unutrašnjih organa, njihovim odnosima sa napretkom Svishchev može zahtijevati ultrazvuk abdomena, multisrezovaya spirala kompjuterska tomografija abdomena, običan radiografiju abdominalnih organa. Također široko primjenjuje roentgenopaque tehnike: X-ray prolaz kroz tanko crevo barijum, barijum klistir, Fistulografija (kontrast uvod fistula).

Konsultacije sa lekarom endoscopist je potreban za endoskopiju, fibrocolonoscopy. Kada se koriste ove metode, studija je doktor je u stanju da se ispita unutrašnjeg ušća fistule, procijeniti stanje sluznice creva, identificirati istinita ili lažna potaknuti.

Tretman crijevnih fistule

Tretman bolesnika s visokim crijevne fistule sprovedeno na intenzivnoj i hirurgii- pacijenata sa kolona fistule bez teških simptoma mogu biti tretirani u Odjelu gastroenterologije ambulantno ili. Tretman crijevnih fistula uvijek početi sa konzervativnim mjerama. Održana nedostatak nadopunjavanje tekućine, normalizacija litija i elektrolita status. Ako je u polju postoji fistula gnojnih rana, gnojni čir, izrazio dermatitis - iskorjenjivanje infekcija koje ognjišta u pratnji detoksikacije terapije.

Lokalna terapija uključuje korištenje preliva sa hipertone i enzima rješenja, antiseptik masti i paste. Proizvedena zaštitu kože od crijevnih odvojeni bilo kojim dostupnim metodama. Fizički skrining je stvoriti barijeru između kože i sadržaja tečnih creva preko paste, ljepila (BF1, BF2), polimerne folije, itd biohemijske metoda -. Označavajuči usta fistula salvete natopljena bjelanjak, mlijeko, mliječne kiseline. Da biste koristili različite mehaničke zaštite i aspiratora obturators ometa oslobađanje crijevnih sadržaja van. Za neutralizaciju želuca i gušterače blokatori sok histamin koristi, proteolitičke enzime.

U periodu liječenja potrebno je uspostaviti potpunu enteralnu i raznolik, a ako je potrebno, parenteralne prehrane. Konzervativne mjere mogu dovesti do zatvaranja cjevaste fistule formirana u roku od jednog ili dva mjeseca. Spužva fistula zahtijevaju kirurško liječenje, međutim, navedeni nehirurška pravci tretmana se koriste kao priprema za operaciju. Također, kada je potrebna operacija i cjevaste fistula, ako konzervativne mjere nisu rezultirali spontanog zatvaranja fistule. Ovo se može desiti u prisustvu crijevnih opstrukcija kada je cijev distalno svischa- fistule bio uzrok formiranja strano tijelo- formiranje vrlo visoke fistule s više otdelyaemogo- na pratećih upalnih bolesti kishechnika- otkrivanje raka u koraku raspada.

Kirurško liječenje je potrebno pažljivo, dugoročno preoperativne pripreme. Izuzetak je visok crijevne formiranje fistule sa multiorganske neuspjeh - ako bilo koji trening bi trebalo da traje više od nekoliko sati. Tokom operacije se izvodi kako bi se utvrdilo točno lokalizaciju fistule, njegova ekscizija sa pogođenim dijela debelog crijeva, nametanje crijevnih anastomoze. Kada određene vrste fistule mogu svoje ekstraperitonealne zatvaranja.

Predviđanje i sprečavanje crijevnih fistule

Mortalitet nakon operativno liječenje crijevnih fistule dostiže 2-10% (ovisno o vrsti fistule, i pacijenta stanje prije operacije). Najčešći uzrok smrti ovih pacijenata - sepse i zatajenje bubrega. Uz pravovremeno otkrivanje fistule možda njegova spontanog zatvaranja sa konzervativnim terapije u 40% slučajeva. Prevencija formiranja crijevnih fistule je rano otkrivanje i liječenje bolesti pozadine dovode do formiranja sinusa trakta.