Subarahnoidalnom krvarenje

Subarahnoidalnom krvarenje (SAH) je posebna vrsta hemoragijski moždani udar, pri čemu ruptura krvi javlja u subarahnoidalnu (subarahnoidalnu) prostor. Potonji se nalazi između arahnoidalne (arahnoidalne) i meke moždane membrane se sastoji od likvoru. Krv koja je tekla u subarahnoidalne prostor koji povećava volumen tekućine sadržane u njemu, što dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska. Javi nadražaj meke moždane membrane sa razvojem aseptični meningitis. vazospazma javlja kao odgovor na krvarenje, može dovesti do ishemije odvojenih dijelova mozga sa pojavom ishemijskog moždanog udara ili TIA.

Subarahnoidalnom krvarenja je oko 10% od moždanog udara. Učestalost njegove pojave za opseg godinu 6-20 slučajeva na 100 tisuća. Stanovništva. Po pravilu, BAC se dijagnostikuje kod ljudi starijih od 20 godina, najčešće (do 80%) u dobi od 40 do 65 godina starosti.

Uzroci krvarenja

U 70-85% slučajeva krvarenja je rezultat rupture vaskularni aneurizme. U prisustvu moždane aneurizme verovatnoća ruptura je 1% do 5% godišnje, a od 10% do 30% u odnosu na cijeli život. Bolestima, često u pratnji prisutnost cerebralne aneurizme su kako slijedi: Danlosovim - sindrom Ehlers, phakomatoses, Marfan sindroma, anomalije kruga Willis, aortarctia, kongenitalne hemoragijski telangiectatica, multicističnih bolesti bubrega et al. kongenitalne bolesti. Arteriovenske malformacije mozga (Cerebral AVM) obično dovodi do krvarenje u komore mozga ili parenhima-subarahnoidalnom krvarenje i rijetko etiofaktorom izolovani SAH.

Subarahnoidalnom krvarenje nastaje kada traumatskog porijekla TBI i zbog vaskularne povrede sa fraktura lubanje, ozljede mozga ili kompresije. Primjer takve SAH subarahnoidalne krvarenje može biti uzrokovana generički neonatalne ozljede. Faktori rizika za SAH novorođenče su ugovorene karlice kod pacijenata, brzu isporuku, produženo trudnoće, intrauterina infekcija, veliki fetus, fetalne abnormalnosti, prijevremenost.

Subarahnoidalne krvarenje može nastati zbog raslojavanja ili vertebralne karotidnu arteriju. U većini slučajeva radi se o paketu ekstrakranijalne vertebralnih arterija, što se distribuira u intradural porciju. Rijetki su faktori SAH miksoma, cerebralni tumor, vaskulitis, angiopatija u amiloidoza, drepanocytemia, razne koagulopatije, antikoagulans tretman.

Zajedno sa neposrednim uzrocima SAH izdvojiti faktore: hipertenzija, alkoholizam, ateroskleroze i hiperkolesterolemija, pušenje. U 15-20% NAO utvrditi uzrok krvarenja nije moguće. U takvim slučajevima govorimo o kriptogeničnim prirode NAO. Ove embodiments odnosi neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe benigni subarahnoidalnom krvarenje u kojima dolazi do krvarenja u rezervoaru oko srednjeg mozga.

Klasifikacija krvarenja

U skladu sa etiofaktorom subarahnoidalnom krvarenje se svrstati u post-traumatski i spontani. Sa prvim utjelovljenje traume često suočeni sa drugom - na polju neurologije stručnjaka. Ovisno o području krvarenja razlikuju u izolaciji i kombinaciji CAA. Potonji, pak, podijeljene u subarahnoidalnu-komore, subarahnoidalnom-parenhima i subarahnoidalne-parenhima-komore.

U svijetu medicini se često koristi Fisher klasifikaciji na osnovu prevalencije SAH kao rezultat CT mozga. U skladu s tim uglednih: Klasa 1 - Blood nije klasa 2 - debljina ACV manje od 1 mm bez ugrušaka, Klasa 3 - ACA debljine 1 mm ili više, uz prisustvo ugrušaka, klasa 4 - pretežno parenhima ili ventrikularne krvarenja.

Simptomi krvarenja

SAK vesnici primijećeni u 10-15% pacijenata. Oni su uzrokovane prisustvo aneurizme sa razrijeđenog zidovima kroz koje Percolates tečnost dio krvi. Vrijeme nastanka vesnici varira od dana do 2 tjedna prije SAC. Neki autori identificirati kao dogemorragichesky periodu. U ovom trenutku, bolesnici prijavili prolazni cephalgia, vrtoglavica, mučnina, prolazne fokalne simptomi (gubitak trigeminusa, poremećaji okulomotorna, pareza, oštećenje vida, afazija, itd). U prisustvu giganta aneurizme klinike dogemorragicheskogo terminu tumor prirode kao cerebralne i progresivno fokalne simptoma.

Subarahnoidalnom krvarenje manifestira akutno javlja intenzivna glavobolja i poremećaja svijesti. U aneurizme SAH bio neobično jak, raste brzinom munje glavobolja. Kada je snop arterija glavobolja je dvofazni. Tipična kratkoročni gubitak svesti, i nastavili do 5-10 dana konfuzije. Možda agitacija. Produžena gubitak svijesti i razvoj svojih teških kršenja (koma) Favor krvarenje sa izliv krvi u moždane komore.

Patognomonična znak NAO djeluje moždanica simptom: povraćanje, ukočen mišiće vrata, hiperestezija, fotofobija, školjke i simptomi Kernigov Brudzinskogo. On se pojavljuje i napreduje u prvog dana krvarenja, mogu imati različite težine i trajati nekoliko dana do mjesec dana. Pridruživanje fokalni neurološki simptomi tokom prvog dana govori u prilog kombinaciji parenhima-subarahnoidalnom krvarenje. Kasnije pojave fokalne simptomi mogu rezultirati iz srednje ishemijske ozljede moždanog tkiva koja je uočena u 25% ACV-a.

Subarahnoidalnom krvarenje se obično javlja uz rast temperature febrilne i poremećaja vistsero-vegetativne: bradikardija, hipertenzije, u teškim slučajevima - poremećaj disanja i srca. Hipertermija može kasniti u prirodi i nastaje kao rezultat kemijskih djelovanja krvi propadanja proizvoda u cerebralnom membrane i termoregulacionim centar. U 10% slučajeva javljaju epipristupy.

Atipični oblici SAH

Jedna trećina pacijenata krvarenja je atipičan za maskirana kao paroksizam migrene, akutna psihoza, meningitis, hipertenzivne krize, vrat radiculitis. migrena forma SAH javlja sa iznenadna pojava cephalgia bez gubitka svijesti. Meningealna simptom manifestuje nakon 3-7 dana na pozadini pogoršanja pacijenta. Lozhnogipertonicheskaya obrazac SAH se često smatra kao hipertenzivna kriza. Kao što je prikazano cephalgia zbog broja visokog krvnog pritiska. Subarahnoidalnom krvarenje se dijagnosticira kada pacijent doobsledovanii pogoršanja ili rekrvarenja. Lozhnovospalitelnaya obrazac To simulira meningitis. Označena glavobolja, febrilne izrazio menignog simptome. Lozhnopsihoticheskaya oblik karakteriše dominacija psihosimptomatiki: dezorijentacije, delirijum, izrazio agitacija. Posmatrano na ruptura aneurizme prednje moždane arterije snabdeva frontalnim režnjevima.

komplikacije SAH

Rezultati analize transkranijalni dopler pokazala da subarahnoidalnom krvarenje gotovo uvijek komplikovan cerebralni vaskularni spazam. Međutim, klinički značajne grč note prema različitim izvorima, 30-60% pacijenata. Cerebralni vazospazam se obično javlja 3-5 dana. NAO i dostiže maksimum na 7-14 sati. Diplomirao je u direktnoj korelaciji sa volumen strimovane krvi. U 20% slučajeva primarne subarahnoidalne krvarenja komplikovan ishemijskog moždanog udara. Na ponovljeni CAA cerebralne učestalost infarkta iznad 2 puta. Komplikacije NAO uključuju istovremeno krvarenje u mozgu parenhima, proboj krvi u komorama.

Oko 18% slučajeva akutnog subarahnoidalne krvarenja komplikovano hidrocefalus, blokada se događa kada odliv likvoru formirana krvnih ugrušaka. S druge strane, može dovesti do hidrocefalusa edema mozga i dislokacija njegovih struktura. Među somatskih su moguće komplikacije dehidracije, hiponatremije, neurogeni plućni edem, aspiracija ili kongestivnog zatajenja pluća, aritmija, infarkta miokarda, dekompenzacija dostupan otkazivanje srca, PE, cistitis, pijelonefritis, stres ulkus, LCD krvarenje.

Dijagnoza krvarenja

Sumnja se da subarahnoidalnom krvarenje neurolog omogućava tipične kliničke slike. U slučaju atipičnih oblika rane dijagnostike SAH je vrlo teško. Svi pacijenti sa sumnjom subarahnoidalnom hemoragije prikazuje CT mozga. Metoda omogućava pouzdano utvrditi dijagnozu u 95% SAK- otkrivaju hidrocefalus, krvarenje u komore, džepove cerebralne ishemije, edema mozga.

Otkrivanje krvi pod arahnoidalne indikacija za cerebralnu angiografiju da odredi izvor krvarenja. To obavlja moderan neinvazivna CT ili MR angiografije. Pacijenti sa najtežim ACV angiografija se obavlja nakon stabiliziranja njihovog stanja. Ako je izvor krvarenja ne može utvrditi, preporučuje se da se ponovi angiografija nakon 3-4 tjedna.

Lumbalna punkcija zbog sumnje subarahnoidalnom krvarenje je napravljen u odsustvu CT i u slučajevima kada je prisutnost klasične klinike NAO nije dijagnostikovana u CT. Otkrivanje krvi ili likvora xanthosis indikacija za angiografiju. U nedostatku takvih promjena u likvoru treba tražiti drugi uzrok pacijenta. Transkranijalni Doppler ultrazvuk i obostrano skeniranje može otkriti cerebralne vaskularne vazokonstrikcija u ranim fazama NAO i da prati stanje moždane dinamike cirkulacije.

Tokom dijagnoza subarahnoidalnom krvarenje treba razlikovati od drugih oblika moždanog udara (hemoragijski moždani udar, TIA), meningitis, meningoencefalitis, hidrocefalus, povrede mozga, migrena paroksizam, feohromocitomom.

subarahnoidalnom liječenje krvarenje

Provedena osnovna terapija, protiv koje je poseban tretman. Osnovni SAH terapija je normalizacija aktivnosti kardiovaskularnih i respiratornih funkcija, korekcija od osnovnih biokemijskih konstante. U cilju smanjenja hidrocefalus diuretika (glicerol ili manitol) je dodijeljen sa svojim nakupljanje i olakšanje edem mozga. Sa neefikasnost konzervativne terapije i progresiju moždani edem sa prijetnjom dislokacije sindrom je dekompresivna kraniotomiji, vanjske odvodnje komore.

Osnovni terapija uključuje i simptomatska terapija. Ako se subarahnoidalnom krvarenje u pratnji konvulzije uključuju antikonvulzivi (lorazepam, diazepam, valproična do-TU) - u psihomotorna uzbude - sedativa (Relanium, droperol, Thiopental sodium) - kada je ponovio povraćanje - Reglan, domperidon, etaperazin. Istovremeno odvija somatske terapije i prevencije komplikacija.

Dok subarahnoidalnom krvarenje nema efikasne konzervativne metode poseban tretman koji može da postigne hemostaza, ili ograničiti broj nizova krvi. U skladu sa patogenezi specifične terapije NAO nastoji umanjiti vazokonstrikcije, prevenciji i liječenju cerebralne ishemije. Standardna terapija je upotreba nimodipin i ZN-terapije. Potonji omogućava održavanje hypervolaemia kontrolisane hipertenzije i hemodilucija, što je rezultiralo optimiziran reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju.

Specifični kirurško liječenje CAA optimalno u prvih 72 sata. Održava se i usmjerena na neurohirurga izuzetak pukao aneurizme iz krvotoka. Operacija se može sastojati u clipping ili endovaskularnim aneurizme vrat upravlja popunjavanje svoje šupljine balon katetera. Endovaskularna okluzija se preferira u nestabilnom stanju pacijenta, visok rizik od komplikacija od operacije na otvorenom, rano vazospazma. Dekompenzacija cerebralne vazospazma može implantacije stenta ili angioplastike grč plovila.

Prognoza krvarenja

U 15% krvarenja fatalne pred medicinsku pomoć. Mortaliteta u prvom mjesecu kod pacijenata sa SAH je 30%. Kada smrtnost koma je oko 80%, ponovio CAA - 70%. Surviving pacijenti često zadržati rezidualni neurološki deficit. Najpovoljnije prognozu u slučajevima kada ne možete identificirati izvor krvarenja na angiografije. Očigledno, u ovim slučajevima postoji poseban zatvara vaskularni defekt zbog svoje male veličine.

Vjerojatnost ponovnog krvarenja svaki dan u mjesecu se održava na nivou 1-2%. Aneurizme subarahnoidalnom krvarenje geneza se ponavlja u 17-26% slučajeva, AVM - u 5% slučajeva, etiologije SAH drugih - mnogo manje.